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Páez, Ricardo
(Ciudad de México, 1962) es médico, filósofo y sacerdote católico, misionero del Espíritu Santo.Realizaó estudios de maestría en la Universidad Pontificia Comilla madrid, y de doctorado en la UNAM. Ha colaborado en distintos comités de boiética en instituciones públicas de salud y en el diseño de programas de estudio de bioética médica; además ha sido profesor de dos universidades del país y conferencista en congresos nacionales y extranjeros.
Es autor de más de 20 artículos sobre justicia en ética de la investigación, medicina y justicia, bioética socil, vulnerabiliadad social, etc. Actualmente es miembro del Programa de Bioética y profesor-tutor del programa de maestría y doctoradoa en bioética en la UNAM.
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Abreviaturas 7
Prólogo 9
Introducción 19
Punto de partida
1. La investigación biomédica internacional en seres humanos en México y a nivel global 31
Marco teórico
2. La investigación internacional en seres humanos y las teorías de la justicia 99
3. La investigación internacional en seres humanos y la justicia global 130
4. La investigación internacional en seres humanos y la ética económica 153
5. La investigación internacional en seres humanos y la justicia social 170
Reflexión ética
6. El marco referencial de justicia para la investigación biomédica internacional 199
7. Pautas bioéticas para una acción justa en la investigación biomédica internacional 240
Conclusiones 273
Apéndices
Apéndice 1. La normativa internacional en la investigación internacional en seres humanos y su valoración 281
Apéndice 2. «Disponibilidad razonable» y «justos benefi cios» en la investigación internacional en seres humanos 296
Bibliografía 301
Hemerografía 307
Fuentes electrónicas 317
Agradecimientos 329
    [free_reading] => Prólogo
EL LIBRO DE RICARDO PÁEZ CONSTITUYE UNA LECTURA OBLIGADA para todos aquellos interesados y preocupados por el estado de la distribución en los servicios de salud que se da a nivel mundial, pero principalmente en México.
El autor hace una profunda reflexión acerca del comportamiento de las industrias farmacéuticas y señala, de una manera muy bien documentada, cómo los intereses de los laboratorios se ponen por encima de los pacientes. Por ejemplo, comenta que los nuevos medicamentos antes de ser comercializados y recetados por los médicos pasan por un proceso de investigación para demostrar su seguridad y su eficacia frente a otras terapias. Sin embargo, con frecuencia ese proceso de investigación cae en ciertas contradicciones, las cuales surgen de la distribución desigual de bienes para la salud a nivel mundial, que son originadas por los determinantes sociales de la salud o bien son fruto del divorcio entre la investigación y las necesidades de salud. La pregunta y la respuesta a lo largo de libro de Páez se refieren al papel que la ética y la bioética deben jugar para resolver dichas contradicciones. Es importante destacar que algunos autores que se dedican a la justicia distributiva, respecto a los bienes y los servicios de la salud, han comentado que la bioética se ha mantenido alejada de los problemas de la justicia, por esta razón, la obra que estamos prologando tiene un mérito indiscutible.
Ricardo Páez propone un modelo de ética que parte del principio de «contemplar a los individuos como seres sociales cuyas necesidades y elecciones deben ser contextualizadas, con lo que se amplía la mirada de la bioética de la investigación basada en la justicia distributiva, a una visión más amplia y exhaustiva desde la perspectiva de la justicia social».
El autor del libro se muestra sumamente preocupado por la desigualdad que impera en los resultados de las investigaciones médicas, el precio de los productos y la distribución de los mismos. En general, le parece que dados los recursos que las empresas transnacionales pretendidamente gastan, se afecta el precio de los medicamentos y éstos sólo llegan a las personas que tienen recursos para pagarlos. Además, se investiga para resolver las necesidades de los países de alto ingreso y en función de fomentar el consumo de medicamentos, en vez de enfocarse en las grandes necesidades de salud. Esta desigualdad se convierte en un círculo vicioso puesto que los países con menos recursos gastan menos en la investigación de medicamentos y, por lo tanto, producen menos y distribuyen en menor cantidad o a precios muy altos. De esta manera se refuerza el divorcio entre los intereses de la investigación transnacional y las necesidades de los países huéspedes. En México, el problema aumenta por la ineficiencia de su sistema democrático y la insuficiencia de la atención médica.
Para explicar qué tipo de reflexión ética pretende elaborar, Ricardo Páez se refiere a los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud, que establece que «toda investigación dirigida por valores de equidad y por metas de justicia necesita generar conocimiento que sea usado para confrontar estas tendencias y promover los intereses de salud públicos y de la población, de manera que beneficie a los miembros más desaventajados». Esta idea parece basarse en el Principio de la Diferencia de John Rawls, que a la letra dice: «Las desigualdades económicas y sociales tienen que ser para el mayor beneficio de los miembros menos favorecidos de la sociedad». Páez pretende ir más allá del terreno de la justicia distributiva para analizar el problema desde la justicia social.
El autor nos explica la labor que juegan las industrias farmacéuticas como empresas mercantiles. Esto tiene que ver con dos criterios: el científico y el farmacéutico. Los dos aspectos son ampliamente desarrollados, explicados y criticados por Páez, quien muestra una preocupación por estas industrias puesto que, nos dice, se encuentran a merced de las leyes del mercado y abandonan, cada vez más, su compromiso con los sectores que más necesitan los medicamentos en general, y esto sucede en todos los países.
Me parece importante destacar este punto porque prácticamente todas las teorías normativas de la justicia distributiva en los recursos para la salud están de acuerdo en el carácter inequitativo del mecanismo del mercado para llevar a cabo la distribución. Por ello, en el libro de Páez apreciamos cuál es la realidad de las industrias farmacéuticas y cómo se alejan de los ideales de la justicia distributiva. Él piensa que la investigación de la industria farmacéutica está muy influenciada por el interés económico, lo que hace difícil mantener la pureza y la pertinencia de la investigación científica. Otro problema que el autor nos hace ver es el de la globalización, puesto que los países que detentan el poder económico son los dueños de la propiedad privada y de los medios de producción, y por lo tanto son los que generan riqueza. Este fenómeno ha mostrado las enormes disparidades y tendencias centrífugas. A nivel económico, la globalización ha favorecido el incremento del llamado Cuarto Mundo, formado por países con un creciente índice de enfermedad, pobreza y marginación.
Ricardo Páez señala el estado en el que se encuentra México respecto a la inequidad. Según él, nuestro país se ha convertido en el quinto país más inequitativo de América Latina y uno de los más desiguales en el mundo, debido a la globalización, pero también a las decisiones del gobierno al permitir e incentivar la concentración de la renta nacional en unas cuantas manos. Además, México ha seguido en manos de una oligarquía, independientemente del partido político que asume el gobierno, lo que provoca una descomposición que se refleja en la ausencia de democracia y en leyes estancadas, además de la ausencia de respeto a los derechos humanos. Como prueba de ello, el autor nos advierte del actual estado de violencia en que se encuentra México.
En lo que respecta a la salud, Páez comenta que las grandes instituciones que han proporcionado salud a la mitad de la población mexicana, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado y los hospitales de la Secretaría de Salud, han entrado en una crisis debido al modelo neoliberal que se ha intentado implantar en México a partir de la década de 1980. Este fenómeno ha traído como consecuencia que el gobierno federal oscile entre hacer reformas centralizadoras y descentralizadoras que han impedido la creación de capacidades dentro del sector salud, propiciando que se inyecte dinero nuevo al sistema sanitario, pero que, a pesar de ello, han hecho poco para aumentar la calidad o la eficiencia y se ha favorecido un incremento del papel del sector privado en la salud. En el libro, el autor explica detalladamente la situación en la que se encuentra el sector salud en el México actual. También nos explica el estado en el que se encuentra la investigación sobre la salud. Las explicaciones que Páez nos proporciona son indispensables para entender las deficiencias de nuestro país en materia de recursos para la salud, tanto en su distribución como en la investigación. Él afirma que la literatura bioética generalmente no incluye en su aparato crítico una visión estructural de la realidad; no relaciona los factores individuales con el contexto social, dando origen a resultados parciales. Las reflexiones de justicia en la investigación tienden a hacerse desde ámbitos particulares o intereses definidos, pero sin preguntarse más a fondo por las causas más profundas de la injusticia global. Éste es el tema y la preocupación que recorren todo el libro de Ricardo Páez.
Uno de los temas imprescindibles para estudiar el problema de la distribución de recursos para la salud es el conocimiento de las teorías de la justicia, y Páez, concretamente, se refiere a tres: la justicia liberal, la justicia contractualista y la justicia utilitarista. En esta parte del libro encontramos una explicación de sus principales proponentes: Robert Nozick y H. T. Engelhardth como representantes de la justicia liberal, John Rawls y Norman Daniels dentro del contractualismo y J. S. Mill y Peter Singer dentro del utilitarismo. Quizá ésta sea una de las partes más abstractas, pero a su vez más interesantes del libro, puesto que de dichas teorías han derivado políticas públicas que se han aplicado a las prácticas relacionadas con el cuidado de la salud. Por ejemplo, cuando hablamos de las políticas neoliberales que se han impuesto en los planes de salud, necesitamos conocer las tesis filosóficas de donde provienen. Estas teorías ofrecen un marco teórico desde el cual pensar la distribución de bienes contribuyendo con ello a la imparcialidad en su reparto. Por otra parte, el autor del libro analiza con detalle la obra de Norman Daniels, que quizá sea el filósofo más importante que existe en lo que se refiere a la justicia distributiva y la salud.
Las teorías antes mencionadas tienen un carácter local, es decir, pertenecen a un modelo de Estado-nación en el que hay ciudadanos e instituciones nacionales que se ocupan de distribuir los recursos escasos. Pero, como comentábamos anteriormente, el problema de la justicia en el reparto de los bienes y servicios para la salud se ha convertido en un asunto global, es decir, que va más allá de las naciones. Por esta razón nuestro autor no escatima esfuerzos para tratar el tema y nos ofrece versiones de las maneras en las que hay que abordarlo.
Páez comienza discutiendo con pensadores como Thomas Nagel y John Rawls. El primero es escéptico en lo que se refiere a una teoría de la justicia global; su argumento es que para hablar de la justicia distributiva es necesario recurrir a instituciones y considera que las internacionales son muy débiles para ocuparse de los problemas de la distribución. El segundo parece no tener una teoría adecuada para plantear lo que puede hacer una teoría de «gentes», empezando por la fragilidad del concepto de «pueblo». Nuestro autor ve con simpatía el planteamiento hecho por Thomas Pogge sobre la justicia global. Según Pogge, una justicia es universalista si y sólo si a) impone a todas las personas el mismo sistema de principios morales fundamentales; b) estos principios asignan los mismos beneficios morales fundamentales y las mismas cargas a todos, y c) estos beneficios y cargas fundamentales se formulan en términos tales que no se privilegie ni se perjudique de manera arbitraria a personas o grupos determinados.
Páez también trata al pensamiento de Onora O’Niell y su propuesta de las obligaciones perfectas con todos los miembros de la humanidad, basada en la carencia de coerción a los individuos y los grupos. Al autor del libro le parece que la obra de O’Neill ofrece un interesante marco para pensar éticamente en la justicia en la investigación internacional, logrando definir algunos principios universales que iluminen la acción. Justamente lo que Páez pretende es encontrar qué es lo justo en la investigación internacional en Estados débiles o fallidos como el mexicano y ante actores poderosos globales como la industria farmacéutica mundial. Lo anterior es necesario para evaluar detenidamente las posibilidades de los diversos actores de la justicia con objeto de entablar relaciones que sean más equitativas.
Uno de los señalamientos importantes del libro se refiere a la relación que existe entre la ética y la economía. El autor del libro señala cómo, si bien en un inicio estas disciplinas se encontraban unidas, en la actualidad se han separado contribuyendo así a que en la valoración de las teorías de la justicia prevalezca la eficiencia económica. Ésta es una de las razones, como lo mencionamos al principio, de que las investigaciones sobre los recursos médicos se encarezcan y no puedan llegar a la población de más bajos recursos. Sin embargo, Páez rescata el trabajo de dos autores que tienen una gran preocupación por el triunfo de una economía que sea inseparable de la ética: Amartya Sen y, en México, Julio Boltvinik. Estos autores han establecido medidas más humanas para entender la economía, relacionadas con el desarrollo de las capacidades y con la idea del florecimiento humano.
Ricardo Páez se interesa, también, por otro aspecto de la justicia distributiva en materia de salud: la exigencia de las investigaciones multidisciplinarias. La salud no es un bien aislado, sino que depende de otros bienes y servicios. Para explicar este tema de la multidimensionalidad de la salud recurre a autores que lo han tratado dentro del seno de la justicia distributiva. Recurre a la teoría de Madison Powers y Ruth Faden, quienes argumentan que es imposible hacer progresos en la comprensión de las demandas de la justicia dentro del sistema médico, sin considerar la salud pública y otros determinantes de ésta para situar el análisis de lo justo en un contexto social y político más amplio. La misma posición mantiene Alex J. London, quien considera que el debate sobre la ética de la investigación y los aspectos básicos de la justicia social deben tener un origen en las consideraciones del contexto social del lugar en donde se investiga.
Como mencionamos anteriormente, la preocupación principal de Ricardo Páez es la situación en que se encuentra la distribución de los recursos y bienes de la salud en México y señala seis causas principales de su deterioro: 1) a la investigación en salud en México se le destina una cifra bastante menor a la recomendada por la Organización Mundial de la Salud; 2) se le han abierto las puertas indiscriminadamente a la industria farmacéutica como patrocinadora de los protocolos de investigación multinacionales multicéntricos, los cuales están desligados de las preguntas locales en salud pública; 3) no se ha tomado en cuenta la carga de las enfermedades en la fijación de prioridades; 4) tampoco se han trasferido los resultados de la investigación hacia la toma de decisiones en salud, por lo que han tenido poco impacto social e institucional; 5) los principales problemas de salud de los pacientes han sido relegados por los investigadores, quienes tienen otros intereses y 6) el manejo financiero no se ha transparentado suficientemente y no se ha consultado con la comunidad de los investigadores y los pacientes. El autor del libro ve al Estado como uno de los principales agentes responsables de estos problemas al no asignar el presupuesto suficiente a la investigación en salud.
Ante el problema del deterioro que sufren las instituciones que se ocupan de la distribución de la salud, Páez recurre en su libro a ciertas teorías de la justicia mencionadas anteriormente, entre otras muchas, aquellas que le servirán para ir más allá de la justicia distributiva y adentrarse en la justicia social: la de Onora O’Neill, que se basa en las obligaciones perfectas; la de Thomas Pogge, quien ve como un imperativo la obligación internacional de la justicia para evitar dañar a la gente causando déficits en la satisfacción de sus derechos humanos, y la de Amartya Sen, que se basa en el desarrollo de las capacidades y los funcionamientos.
Ricardo Páez, y en eso radica la importancia del libro, no se limita a plantear problemas, también vislumbra soluciones que, si bien se basan en algunas de las teorías de la justicia antes mencionadas, se enriquecen con la propuesta original del autor.
Su propuesta consiste en una serie de acciones tales como reordenar la política económica del Estado. Esto significa recurrir a una economía en la que el dinamismo alcanzado por las exportaciones se traduzca en empleo creciente y bien pagado. También se refiere al intento de impulsar una economía en la que las exportaciones no dependan directa y exclusivamente de las importaciones. Otro elemento indispensable es la vinculación económica a un Estado fiscal. Por último, se necesita una economía imbricada en un tejido financiero.
Ricardo Páez nos advierte que también es necesario reordenar la política social y para ello debemos, ante la globalización económica y el despojo de los recursos tradicionales del Estado, tender a superar la pobreza extrema de masas, esto es, crecer más y mejor, y distribuir los frutos de ese crecimiento. También debemos recuperar las expectativas y las ambiciones legítimas de los individuos y los grupos que forman el mosaico mexicano. Como nación es preciso que nuestra democracia articule nuestras ambiciones y deje de tender a políticas características de un Estado mínimo. Necesitamos, asimismo, por la situación de violencia e inseguridad que vivimos, emprender el saneamiento de las instituciones que salvaguardan la seguridad de la población.
Por último, el autor del libro se refiere a la necesidad de reordenar las políticas de salud y de investigación en salud. Para llegar a ello es necesario seguir varios pasos: 1) mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus comunidades; 2) adecuar las políticas de investigación en el país a las grandes necesidades de salud; 3) reorientar una política económica más favorable para el sector de la salud; 4) propiciar la desmercantilización de la medicina pública; 5) fijar límites al precio de los productos investigados que han sido exitosos; 6) regular de manera estricta la farmacogenética, y 7) instaurar una legislación específica. Todos los temas mencionados se encuentran explicados en el libro de Ricardo Páez. Además, se refiere con toda precisión a las obligaciones que tiene el Estado con las personas y las poblaciones que carecen de servicios de salud. Estas obligaciones no se refieren exclusivamente a las instituciones encargadas de distribuir los bienes y los servicios de la salud, sino también a la operación de la industria farmacéutica, a las instituciones que se ocupan de llevar a cabo investigaciones médicas y a las autoridades responsables de las políticas con que éstas operan.
Lo que Ricardo Páez pretende en su libro es indagar qué es lo justo en las investigaciones internacionales, puesto que las teorías de la justicia tradicionales de la ética filosófica y las más utilizadas en la bioética de la investigación, como el abordaje desde los derechos humanos, ofrecen aproximaciones al problema, pero no son suficientes: están pensadas desde otros contextos y para sociedades democráticas bien ordenadas, o quedan muy distantes de los contextos de los países de mediano o bajo ingreso. Por otra parte, él pretende ir más allá de la justicia distributiva y acudir a otros conocimientos que hagan ver la realidad de una manera más integral, analizando el problema desde la justicia social.
Es importante señalar que el libro cuenta con unos apéndices en donde encontramos una serie de protocolos para regular tanto el comportamiento médico como la distribución de los recursos sobre la salud. Esto es de suma importancia porque el lector tiene a la mano los protocolos que ha sido necesario implementar para reforzar una ética práctica más humana.
Es indiscutible que nos encontramos en un país con un alto índice de pobreza, en el que existe un gran número de ciudadanos que no cuentan con servicios médicos garantizados y que tiene que efectuar «gastos de bolsillo». También debemos reconocer tanto el carácter económico que prevalece en las investigaciones de la industria farmacéutica, como la prevalencia del mercado como mecanismo para distribuir los bienes y servicios de la salud. Esperemos que para la mayoría de los mexicanos esto resulte inaceptable; por ello es indispensable la lectura del libro Pautas bioéticas. La industria farmacéutica entre la ciencia y el mercado, de Ricardo Páez. Quizá en la actualidad no hay una obra tan completa como la que él nos presenta. Sus investigaciones son alarmantes, sus propuestas nos parecen indispensables para garantizar a la población la esperanza de desarrollar una vida saludable, sin la cual es imposible aspirar a tener una vida digna de llevarse a cabo.
Paulette Dieterlen
Instituto de Investigaciones Filosóficas
Universidad Nacional Autónoma de
México
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